과학기술정보통신부 지정 국립공주대학교 과학영재교육원

개인정보 제공 동의서

합격자	접 수 번 호		지 원 분 야
	과 정		생 년 월 일
	성 명		주민등록번호

1. 과학영재교육원 재학생 홈페이지(학사시스템) 가입

수집항목: ①성명, ②생년월일, ③성별, ④학교, ⑤학년/반, ⑥연락처, ⑦E-mail/주소, ⑧초상권, ⑨보호자성명, ⑩보호자 휴대전화번호, ⑪가족사항 ⑫주민번호

2. 공주대학교 과학영재교육원이 학생생활기록부를 전산으로 관리 및 정보 이용

3. 학생의 교육이수 결과를 해당 소속학교장에게 송부

□ 동의 □ 동의하지 않음

202 년 월 일

합 격 자 (또는서명)

(※ 본 양식서는 동의 여부 체크 후 자필 작성 및 서명이 포함되어야만 유효합니다.)

미성년자 법정대리인 동의

‘정보통신망 이용촉진에 관한 법률’ 제 31조의 규정에 따라, 만 14세 미만 아동으로부터 취득한 개인정보를 이용하거나 타인에게 정보를 제공‧활용하고자 하는 경우 아래와 같이 본인 및 법정대리인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 현재 만 14세 미만인 학생의 경우에는 아래 ‘미성년자 법정대리인 동의서’를 작성한 후 제출하여 주시기 바랍니다.

법정대리인

성 명 :

법 적 관 계 :

□ 동의 □ 동의하지 않음

202 년 월 일

법정대리인 (또는서명)

(※ 본 양식서는 동의 여부 체크 후 자필 작성 및 서명이 포함되어야만 유효합니다.)

국립공주대학교 과학영재교육원장 귀하